domingo, 18 de marzo de 2012

INTRODUCCION A LA TERMOTERAPIA


TERMOTERAPIA



La termoterapia es la aplicación del calor como agente terapéutico. El término crioterapia se reserva para las aplicaciones del frío con finalidad terapéutica. Según si el calentamiento se realiza superficialmente o en profundidad, se distinguen dos tipos de termoterapia: superficial y profunda. Por último la termoterapia puede ser por conducción y convexión térmica o por conversión de otras formas de energía en calor, de acuerdo con el mecanismo físipredominante de producción o transmisión de calor en los tejidos.
MEDIOS TERMOTERÁPICOS
Los agentes y medios termoterápicos, según su profundidad de acción, se clasifican en superficiales y profundos. Los superficiales sólo producen un calentamiento de la superficie corporal, ya que su penetración es muy baja, por absorberse cutáneamente casi en su totalidad. Por ejemplo, la radiación infrarroja procedente de lámparas luminosas tiene una penetración entre 2 y l0mm. Aunque se produzca paso de calor a tejidos más profundos (por conducción o por la acción convectiva de la circulación), sus acciones terapéuticas van a ser mediadas fundamentalmente por mecanismos reflejos, más que por un calentamiento directo de la zona. Por el contrario, los medios profundos producen efectos biológicos gracias al calentamiento directo de los tejidos situados en mayor profundidad. Este grupo incluye: onda corta, microondas y ultrasonidos.
Según el mecanismo principal, aunque no exclusivo de transmisión de calor, la termoterapia puede ser por conducción y convección térmica, y por conversión de otras formas de energía en calor.
La mayor parte de materiales empleados en termoterapia tienen como mecanismo principal de cesión de calor la conducción. Estos medios pueden ser sólidos (arena, envolturas secas, almohadillas y mantas eléctricas, objetos metálicos calientes, bolsas de agua caliente, hot-packs, etc.) y semilíquidos (peloides, parafina, parafangos).
La convección es otra de las formas de transmisión de calor de los agentes termoterápicos superficiales. Las modalidades termoterápicas por convección incluyen las aplicaciones hidroterápicas calientes, los baños de vapor de agua y aire seco (sauna), etc.
En el caso de la termoterapia por conversión, el calentamiento se produce por la transformación de otras formas de energía en energía térmica. Por ejemplo, en el caso de los ultrasonidos, la energía mecánica acaba degradándose, como consecuencia del rozamiento y la viscosidad del medio, y transformándose en calor.
Los agentes incluidos en la termoterapia por conversión son electromagnéticos (onda corta, microondas y radiación infrarroja) y mecánicos (ultrasonidos). La radiación infrarroja, incluida aquí, es un agente termoterápico superficial. En las modalidades restantes, los diversos tipos de energía, electromagnética y mecánica, penetran en tejidos situados a mayor profundidad; finalmente se transforman, mediante diferentes mecanismos, en calor. Por tanto las corrientes de alta frecuencia y los ultrasonidos constituyen las diferentes modalidades actuales de termoterapia profunda (diatermia).
EFECTOS BIOLÓGICOS
Cuando se aplica calor, el cuerpo humano pone en marcha una serie de respuestas fisiológicas encaminadas a mantener su constancia térmica. Es necesario conocer algunas de las principales respuestas fisiológicas que se producen frente a una elevación de la temperatura, ya que —en definitiva— son las responsables de los efectos terapéuticos que se aceptan para las aplicaciones de calor en el campo de la medicina física:
1. Aumento de la extensibilidad del tejido conectivo
2. Disminución de la rigidez articular.
3. Efecto analgésico.
4. Efecto antiespasmódico.
5. Efecto antiinflamatorio.
Efectos metabólicos y enzimáticos
Los componentes proteicos de los sistemas enzimáticos son, generalmente termosensibles y se destruyen cuando la temperatura sobrepasa un cierto umbral. Por tanto, en un principio, la elevación de temperatura producirá un aumento en la actividad enzimática, hasta llegar a un nivel máximo a partir del cual comenzará a disminuir; finalmente terminará por abolirse. En consecuencia el metabolismo tisular podrá aumentar o disminuir, según la temperatura.
Si la temperatura se eleva en demasía durante un tiempo prolongado, las proteínas pueden desnaturalizarse; aparecen polipéptidos y sustancia con actividad histamínica, y se produce una respuesta inflamatoria que puede ser leve o intensa.
Un aumento en la velocidad en las reacciones bioquímicas celulares conlleva efectos positivos: se produce un aumento en la captación de oxígeno por parte de los tejidos y teóricamente, una llegada de más nutrientes, que contribuye positivamente a los fenómenos de cicatrización y reparación tisular.
Por encima de los 45º C, además de iniciarse el daño tisular, la sensación se vuelve dolorosa; la intensidad del dolor se incrementa conforme aumenta la temperatura de la piel.
El calentamiento de una zona limitada y con una intensidad muy superior a la de la tolerancia cutánea produce la destrucción tisular por quemadura. Este efecto es perseguido en cirugía con la cauterización por medio de onda corta (bisturí eléctrico) o por medio de láseres de alta potencia.
Efectos vasculares
La aplicación local de calor ejerce, principalmente, un efecto sobre la circulación superficial. En la piel, la circulación cumple dos objetivos principales: nutrición de la piel y transmisión del calor desde estructuras internas del cuerpo hasta la piel. Existen estructuras vasculares destinadas a calentar la piel: plexo venoso subcutáneo y anastomosis arteriovenosas.
El plexo venoso subcutáneo contiene gran cantidad de sangre, que calienta la superficie cutánea y se comunica con las arterias nutricias por una serie de anastomosis arteriovenosas. Estas anastomosis, ricamente inervadas por fibras adrenérgicas, son numrosas en los dedos, superficie palmar y plantar, lóbulo de las orejas, nariz y labios.
Las fibras adrenérgicas liberan catecolaminas en sus terminaciones y, a una temperatura normal, mantienen las anastomosis arteriovenosas prácticamente cerradas. Cuando los tejidos superficiales se calientan, se produce una gran disminución de los impulsos adrenérgicos, de forma que las anastomosis se dilatan, con lo que circula gran cantidad de sangre caliente (hiperemia) hacia los plexos venosos; ello favorece la pérdida de calor.
Por tanto, uno de los efectos primarios del calentamiento local es el aumento de la presión hidrostática intravascular, que produce vasodilatación y un aumento en el flujo sanguíneo capilar. Cuando se aplica calor a la superficie cutánea, se produce la vasodilatación de los vasos de resistencia de la piel para favorecer la pérdida de calor, por la puesta en marcha de mecanismos locales o reflejos. De esta forma el calor suministrado o generado es eliminado, lo que impide la hipertermia exagerada de la zona y consecuentemente, en zonas más profundas.
MECANISMOS LOCALES
La aplicación local de calor produce vasodilatación, por medio de un mecanismo independiente de estímulos nerviosos. El endotelio posee la capacidad de producir el denominado factor relajante derivado del endotelio (FRDE), sustancia que en la actualidad se ha identificado con el óxido nítrico, responsable directo de la vasodilatación al actuar sobre la musculatura lisa vascular y la contractilidad endotelial.
Por otro lado, el calor puede producir una moderada respuesta inflamatoria, al liberarse en la zona mediadores del tipo de la histamina y prostaglandina que actuarían sobre los vasos de resistencia produciendo vasodilatación. La acción de estos mediadores químicos provoca la vasodilatación de los vasos de resistencia y un aumento en la permeabilidad capilar y poscapilar venular, por modificación en la tonicidad del músculo liso y de la contractilidad de la célula endotelial, respectivamente.
MECANISMO REFLEJO
Todos los vasos sanguíneos, a excepción de los capilares y las vénulas, poseen músculo liso y se encuentran inervados por fibras nerviosas motoras simpáticas del sistema nervioso autónomo.
Los efectos vasodilatadores de la respuesta refleja no se limitan a la zona calentada, sino que se produce una respuesta consensual en zonas remotas al lugar de la aplicación del estímulo térmico. Así, el calentamiento de una extremidad no sólo produce modificaciones locales del flujo sanguíneo, sino tamén en la extremidad contralateral, aunque con menor intensidad. Esta respuesta depende de la intensidad del estímulo térmico y de la extensión de la zona de aplicación, ya que la reacción es mayor conforme lo es la entrada neural.
La acción refleja se demuestra por el hecho de que si la piel de la pared abdominal se calienta, en respuesta a la hiperemia superficial producida, tiene lugar una reducción del flujo sanguíneo de las mucosas gástrica e intestinal, objetivizada por la aparición de palidez en éstas. Esta respuesta se asocia con una relajación simultánea de la musculatura lisa visceral con reducción o abolición de la peristalsis. Además, se produce una reducción de la acidez gástrica. Lo mismo ocurre en el útero.
El aumento del flujo sanguíneo (hiperemia) será la expresión final del efecto vasomotor producido por las aplicaciones termoterápicas. Bier estableció los efectos que produce la hiperemia, que pueden sintetizarse en:
1. Mejora de la nutrición y oxigenación celular.
2. Aumento de la reabsorción de productos patológicos.
3. Acción bactericida y antiinflamatoria.
4. Acción analgésica y antiespasmódica.
5. Actividad de restauración tisular.
El flujo sanguíneo en el músculo estriado esquelético se encuentra fundamentalmente sometido a una regulación metabólica: aumenta o disminuye conforme lo hace la contracción muscular. En general cuando se aplican medios de calentamiento suno se producen modificaciones en el flujo sanguíneo o éstas son mínimas.
Efectos neuromusculares
Los estímulos muy calientes de corta duración, aplicados externamente, actúan aumentando el tono muscular y la sensibilidad nerviosa. Los estímulos calientes de larga duración favorecen la relajación muscular y son sedantes y analgésicos. Los efectos antiespasmódico y analgésico son acciones terapéuticas frecuentemente observables con las aplicaciones termoterápicas.
Es un hecho conocido que la aplicación de calor superficial produce efectos antiespasmódicos. Sin embargo, generalmente los agentes termoterápicos superficiales no son capaces de elevar la temperatura del músculo a los niveles necesarios, para modificar la actividad de las fibras aferentes. Por lo tanto, debe existir otro mecanismo que produzca una reducción del espasmo muscular, cuando se produce el calentamiento de la piel suprayacente al músculo.
Efectos analgésicos
Las aplicaciones de calor para obtener analgesia se han realizado empíricamente desde los tiempos más remotos, para facilitar la realización de movilizaciones pasivas y ejercicios activos. En algunos casos, el dolor puede reducirse al combatir los espasmos musculares secundarios. En cuadros tensionales, la aparición de dolor se relaciona con la existencia de cierto grado de isquemia, por lo que la hiperemia producida por el estímulo térmico contribuye a su disminución. En efecto, se ha demostrado que el aumento del flujo sanguíneo por encima de los 30 ml por 100 g de tejido conlleva una reducción del dolor. Este aumento del flujo sanguíneo permite la llegada de nutrientes a la zona patológica, lo que favorece los procesos de reparación tisular y contribuye a eliminación de los tejidos alterados sustancias como prostaglandinas, bradicinina e histamina, implicadas en la génesis del círculo dolor-espasmo-dolor.
Otras teorías apuntan la posibilidad de que el calor actúe como un «contrairritante», modificando la sensación dolorosa por el mecanismo de la «puerta» (gate control) de entrada de Melzack y Wall.
Modificaciones de las propiedades viscoelásticas de los tejidos
El calor modifica las propiedades elásticas y produce una extensibilidad mayor de los tejidos fibrosos ricos en colágeno. La condición óptima para obtener dicho efecto es la combinación de termoterapia y aplicación de esfuerzos de tracción sobre la zona. El estiramiento prolongado y mantenido resulta más eficaz que el intermitente y de poca duración.
La temperatura articular influye sobre la resistencia y la velocidad a las cuales puede ser movilizada la articulación. Las temperaturas bajas aumentan la resistencia y disminuyen la velocidad. Las temperaturas elevadas producen el efecto opuesto. Por ello, el calor contribuye positivamente a combatir la rigidez producida por alteraciones en las propiedades elásticas articulares. Diferentes estudios confirman que temperaturas locales del orden de los 43ºC disminuyen rigidez articular, mientras que temperaturas bajas, del orden de los 10ºC, la aumentan. Todo se encuentra en consonancia con el hecho de los pacientes con artritis reumatoide frecuentemente se alivian de su rigidez articular matutina tras la aplicación de termoterapia. Las aplicaciones de frío, en cambio, aumentan la rigidez y el malestar en dichos pacientes.
TERMOTERAPIA SUPERFICIAL
Los medios empleados en termoterapia superficial producen un calentamiento intenso de los tejidos superficiales y un calentamiento leve o moderado de los tejidos situados a mayor profundidad. En la superficie las respuestas obtenidas se deben tanto a modificaciones locales de las funciones celulares y tisulares, como a la puesta en marcha de mecanismos reflejos. A mayor profundidad, las respuestas obtenidas, como la relajación muscular, se producen de forma refleja, a partir de la estimulación de receptores sensibles de la piel.
Los métodos de calentamiento superficial producen una elevación máxima de la temperatura de la piel y tejidos muy superficiales, en un período de tiempo de 6 a 8 minutos. En los músculos situados entre 1 y 2 cm de profundidad, la temperatura se eleva en menor medida. Se necesitan exposiciones de 15 a 30 minutos, a temperatura máxima tolerable (40º-45º C), para producir un incremento significativo de la temperatura muscular. En músculos situados a 3 cm de profundidad, las aplicaciones dentro de los niveles tolerables producen una elevación máxima de 1º C en la temperatura del músculo. Tras obtenerse el máximo nivel de calentamiento, se produce un descenso lento de la temperatura, hasta llegar a los niveles basales previos a la aplicación.
La termoterapia superficial se utiliza, dentro de un programa terapéutico, por su acción relajante sobre el músculo estriado y liso, analgésica, descontracturante y antinflamatoria. En el tronco, codos, rodillas y hombros se obtiene un calentamiento suave y superficial, lo que produce efectos en zonas más profundas por el desencadenamiento de respuestas reflejas. En otras localizaciones, como en los dedos, la aplicación de un medio de calentamiento superficial, como la parafina, puede producir un calentamiento articular intenso. Por lo tanto, con estos métodos pueden alcanzarse temperaturas en el rango terapéutico sobre zonas como las manos, pies, tobillos y en aquellos casos en que la afección se localice relativamente cerca de la piel, con la ventaja de poder aplicarse sobre una zona más amplia que con los ultrasonidos o la diatermia. Por otra parte, en la mayoría de los casos, las modalidades actuales de calentamiento superficial resultan de fácil manejo y relativamente baratas.
1. Bolsas calientes
El principal mecanismo de transferencia térmica es la conducción, aunque también existe algo de transferencia mediante convección y emisión de radiación infrarroja.
Existen diversos tipos de bolsas comercializadas. Podemos distinguir las bolsas calientes denominadas hot-packs, consistentes en una bolsa de algodón rellena de bentonita (o cualquier otra sustancia con propiedades hidrófilas) y sustancias volcánicas minerales y las bolsas denominadas hot/cold-packs o bolsas de hidrocoloide, de forro de plástico transparente, cuyo interior se encuentra relleno de una sustancia gelatinosa, que pueden utilizarse tanto para termoterapia como para crioterapia. Estas bolsas se encuentran disponibles en diferentes formas y tamaños, según el tamaño y contorno de la superficie sobre la que se han de aplicar.
Las bolsas se calientan en baños o calentadores, controlados con termostatos a una temperatura de 71,1 a 79,4º C; la temperatura de utilización recomendada se sitúa entre los 70º y los 76º C.
En los hot-packs, el material hidrófilo absorbe y mantiene el agua caliente, que se expande dentro de la bolsa. En las bolsas de hidrocoloide, el calentamiento del gel se produce por transferencia térmica desde el agua del baño hacia la bolsa.
Las bolsas, aunque producen una transferencia térmica prolongada, no constituyen una fuente considerable de calor, ya que la temperatura desciende tan pronto es retirada del agua. Existen bolsas que pueden calentarse tanto en agua caliente como en un horno de microondas. En el último caso, el calor absorbido se transfiere por conducción en forma de calor «seco». Suele afirmarse que el calor «seco», como el producido por la radiación infrarroja, eleva la temperatura superficial en mayor cuantía que el calor «húmedo» de una bolsa caliente, aunque en este último caso se produzca una penetración ligeramente superior. Sin embargo, no existen estudios definitivos que certifiquen esta afirmación, por lo que, la mayoría las veces, la elección de la «forma de calor» va a depender de las preferencias del paciente y de la disponibilidad del método de calentamiento.
Las bolsas se extraen del baño con pinzas o tijeras y, para su utilización, se envuelven totalmente en toallas normales o de doble almohadilla, que reducen la transferencia térmica a la superficie cutánea sobre la que se aplican. El número de toallas interpuestas depende del propio espesor de la toalla, de la temperatura de la bolsa y, especialmente del grado de tolerancia del paciente. Aunque existen cobertores comercializados, es preciso interponer toallas adicionales para asegurar una correcta aplicación. Las bolsas, dentro de sus envolturas, deben cubrir la totalidad de la zona que hay que tratar y deben quedar bien fijas a ella.
El tratamiento suele durar entre 15 y 20 minutos, durante los cuales el paciente debe experimentar una sensación de calor franca, pero siempre tolerada. Aproximadamente 5 minutos después de iniciada la aplicación, es necesario retirar la envoltura para observar la piel del paciente.
Hay que tener cuidado en no ejercer mucha presión sobre las bolsas, pues se reduce la acción aislante de las toallas o forros. Esta precaución es especialmente necesaria cuando se efectúan aplicaciones en el tronco; éstas deben realizarse en decúbito prono, para evitar la compresión de las bolsas y la salida de agua o sustancia gelatinosa de su interior, lo que aumentaría la transferencia térmica y el riesgo de producción de quemaduras.
Las bolsas químicas están constituidas por un contenedor flexible, en cuyo interior se encuentra un líquido más o menos transparente que actúa como activador químico. Al presionarlas se produce una reacción química exotérmica, que, en aproximadamente 5 minutos, genera calor seco (máximo de 54º C), mientras el líquido va cristalizando. Existen bolsas de diferentes tamaños y se aplican igualmente dentro de un forro o envueltas en toallas, teniendo en cuenta los principios establecidos para la aplicación de todos los tipos de bolsas. Después de cada aplicación, las bolsas se introducen en agua hirviendo durante 15 a 20 minutos, con lo que la reacción interna se invierte y quedan listas para una nueva aplicación.
Existen bolsas de este tipo de un solo uso que contienen un compuesto químico, normalmente sulfato de magnesio, y una bolsita de agua. Para producir la reacción exotérmica, se agita la bolsa de forma que los granos de sulfato magnésico se desplacen hacia la parte en la que se encuentra la bolsa de agua, se doblan las esquinas superiores y se presiona con fuerza la parte inferior hasta notar que la bolsa de agua se rompe. Posteriormente, se agita vigorosamente la bolsa y se aplica sobre la zona corporal deseada.
El rendimiento térmico de este tipo de bolsas no es significativo y, además hay que tener mucho cuidado con la posible rotura de las bolsas químicas, dado que el líquido de que están rellenas es irritante y puede ponerse en contacto con la piel o los ojos.
La bolsa de agua caliente puede utilizarse de modo semejante a las anteriores; es una modalidad interesante para empleo doméstico. El agua contenida en su interior, a una temperatura de 48º C aproximadamente puede tolerarse algunos minutos sobre la piel, aunque produce una menor transferencia térmica al paciente. Una bolsa con agua caliente a 65º C produce una mayor transferencia térmica, pero es necesario interponer toallas, ya que una aplicación directa, aunque sea de breve duración, puede producir quemaduras.
2. Almohadillas eléctricas
La almohadilla eléctrica presenta la ventaja de mantener la temperatura durante el tiempo de aplicación. El calor se produce mediante el calentamiento de una resistencia en el interior de la almohadilla. Suele disponer de un interruptor, reóstato con varios niveles de calentamiento, y deben reunir todas las normas de seguridad eléctrica.
Al mantenerse la temperatura constante, se corre mayor riesgo de producción de quemaduras, sobre todo si el paciente yace sobre la almohadilla o se duerme con ella. El peso del cuerpo produce una reducción del flujo sanguíneo de la piel en contacto con la almohadilla, que se acentúa con la relajación muscular producida cuando el paciente queda dormido lo que hace que la temperatura cutánea se eleve mucho. Sí a esto se añade el efecto analgésico que produce el calor, se corre el riesgo de producción de graves quemaduras.
Se han comercializado almohadillas especiales diseñadas de forma que se adapten a la zona corporal mediante velcro y cintas; la potencia oscila entre los l0 y los 50 W, según el tipo de almohadilla.
INDICACIONES
La indicación más frecuente es el espasmo muscular y/o dolor en la región cervical y dorsolumbar. La relajación muscular se asocia con una disminución de la resistencia al estiramiento pasivo, por lo que su empleo suele preceder a la realización de estiramientos musculotendinosos u otras formas de cinesiterapia y masoterapia.
Existen estudios en los que se ha comprobado que los medios conductivos aplicados sobre zonas hipersensibles o "puntos gatillo", en el síndrome de fibromialgia resultan beneficiosos para disminuir el dolor en los puntos más sensibles. Para que el tratamiento sea efectivo, el paciente debe encontrarse en una posición cómoda y la musculatura espasmódica no debe situarse en una posición de estiramiento hasta que no se haya obtenido el efecto antiálgico, pues de lo contrario un estiramiento doloroso perpetuaría el espasmo. En estados tensionales, con aumento de la tonicidad muscular, se obtiene un efecto relajante y analgésico, junto con la aplicación de un masaje sedante profundo.
La aplicación de bolsas calientes en el abdomen puede reducir molestias abdominales de origen gastrointestinal por la disminución de la peristalsis y del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica, que conlleva una disminución de la acidez gástrica. También son beneficiosas en la dismenorrea primaria, por su acción relajante de la musculatura lisa.
3. Baños de parafina
Los baños de parafina comenzaron a aplicarse en Francia a principios de siglo, tanto en balnearios como en hospitales, para el tratamiento de las artritis crónicas de manos y pies. La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la naturaleza (ozoquerita) y en los residuos de la destilación del petróleo. La empleada en terapéutica debe ser blanca, inodora, insípida y sólida, y se suministra en forma de placas. La parafina tiene un punto de fusión medio de aproximadamente 54,5º C. La adición de una parte de aceite mineral a seis o siete partes de parafina reduce su punto de fusión; de este modo se mantiene líquida a temperaturas entre 42º y 52º C.
La parafina fundida posee un elevado contenido calórico; es una fuente duradera de calor, pues tarda más tiempo en enfriarse de lo que lo hace el agua a la misma temperatura. Dado que su conductividad y calor específico son bajos, puede aplicarse directamente sobre la piel a temperaturas que no son tolerables con el agua. Para afecciones articulares crónica de manos y pies, suele preferirse el baño de parafina a los baños de agua caliente o al hidromasaje ya que proporciona una acción antiinflamatoria y analgésica más duradera.
El mecanismo fundamental de transferencia de calor es por conducción, aunque en el estado de cambio de fase de líquido a sólido, durante la aplicaón, se produce emisión de radiación infrarroja.
La parafina se funde y mantiene en baños controlados termostáticamente. Existen baños de pequeño tamaño, que pueden ser transportados y utilizados para uso doméstico. Los baños necesitan una continua supervisión para evitar que se contaminen. Los termostatos y temporizadores pueden fallar o dañarse, y necesitan revisarse y calibrarse de forma regular. El baño debe ser periódicamente limpiado y esterilizado, siguiendo las recomendaciones del fabricante. Las veces que se reutilice la parafina determinarán la frecuencia con la que el baño ha de limpiarse y esterilizarse, aunque se recomienda hacerlo a intervalos no superiores a 6 meses.
Antes del tratamiento, el segmento corporal debe limpiarse con agua y jabón, y posteriormente con alcohol, para eliminar cualquier residuo de jabón y evitar la proliferación bacteriana en el fondo del baño. La parafina se aplica fundamentalmente en manos y pies, de tres formas: inmersiones repetidas, inmersión mantenida y pincelaciones.
El método de inmersión es el más utilizado y consiste en la introducción cuidadosa de la mano o el pie durante varios segundos en el baño; posteriormente se retira, para que se forme una delgada capa de parafina, ligeramente endurecida y adherente, sobre la piel. La operación se repite de 8 a 12 veces hasta que se forma una gruesa capa de parafina sólida. A continuación, la zona se envuelve en una bolsa de plástico y se cubre con varias toallas para facilitar la retención del calor.
La zona corporal debe quedar despojada de cualquier tipo de objeto metálico y debe procurarse que no se mueva la zona introducida en el baño para evitar la aparición de «puntos calientes». Si se moviliza la parte introducida en la parafina fundida, se corre el riesgo de interrumpir la barrera de parafina semisólida, con lo que el paciente sentirá una sensación de quemadura. La mano debe sumergirse con los dedos lo más extendidos y separados posibles.
El paciente debe situarse en una posición cómoda, con la zona elevada, hasta que finalice el tratamiento evitar la potencial aparición de edema. La aplicación se mantiene de 15 a 20 minutos. Transcurrido tiempo, se quitan las toallas y la bolsa de plástico y con un depresor lingual se retira la capa de parafina sólida y se arroja al baño. Tras la aplicación, debe verificarse el estado de la piel.
Después de la aplicación, la zona debe limpiarse con agua y jabón. La limpieza puede completarse con un suave masaje con una loción hidratante o aceite mineral, para humedecer y suavizar la piel. Después de una aplicación de parafina, la piel queda más tersa, suave, húmeda y flexible, por lo que resulta más fácil de masajear y movilizar.
El método de pincelación se emplea con menor frecuencia aunque permite aplicar la parafina a temperatura más elevada. Se utiliza sobre zonas como los hombros y los codos, que no pueden ser tratadas mediante las técnicas anteriores. Este método se basa en la aplicación de unas 10 pincelaciones rápidas sobre la zona, que posteriormente queda convenientemente envuelta.
El método de inmersión mantenida o de reinmersión es utilizado en contadas ocasiones, al ser poco tolerado por muchas personas, especialmente aquéllas con predisposición a la formación de edemas o que no pueden adoptar una posición estática y cómoda durante el tiempo que dura el tratamiento. En los casos en que existan dudas sobre la tolerancia del paciente, es preferible pincelar la zona con parafina hasta que se forme la capa sólida protectora, y luego introducirla en el baño.
Se introduce la mano o el pie tres o cuatro veces en el baño de parafina, hasta que se forma una fina película de parafina sólida. Luego vuelve a sumergirse en el baño y se mantiene la inmersión de 20 a 30 minutos. Dado que la parafina solidificada sobre la piel posee una baja conductividad térmica, la conducción de calor desde la parafina fundida se reduce, lo que explica que esta aplicación pueda ser tolerada. Presenta el inconveniente de que, durante la aplicación, la zona se encuentra dependiente, lo que puede contribuir a la aparición o aumento de edema.
La técnica de inmersión proporciona un calentamiento suave, mientras que con el método de inmersión mantenida se obtiene un calentamiento intenso sobre la piel, con un descenso importante de la temperatura en el tejido subcutáneo. Sin embargo, teniendo en cuenta la escasez de tejidos blandos que recubren las articulaciones de la mano, la muñeca, el tobillo y el pie, se produce una elevación significativa de temperatura en las pequeñas articulaciones de estas regiones.
INDICACIONES
El baño de parafina se utiliza principalmente frente a contracturas y rigideces articulares localizadas en manos y pies. Las contracturas se producen por un acortamiento de los tejidos articulares o periarticulares por el engrosamiento de la sinovial debido a una afección reumática o por la tensión de los ligamentos y las cápsulas articulares a causa de una enfermedad articular degenerativa. En estos casos, puede lograrse un calentamiento selectivo de las articulaciones contracturadas interfalángicas, metacarpo y metatarsofalángicas, elevando la temperatura hasta aproximadamente 43º C. A este calentamiento debe seguirle, de forma inmediata, la realización de movilizaciones de las articulaciones o estiramientos moderados, manuales o instrumentales prolongados durante el tiempo necesario para que se produzca el enfriamiento de las articulaciones y siempre en el límite de tolerancia al dolor. De esta forma, puede conseguirse un aumento de 5º a 10º en la movilidad de las articulaciones contracturadas con movilidad limitada.
La rigidez articular matutina o tras reposo, característica de la artritis reumatoide y de otras conectivopatías, puede ceder con la aplicación de parafina. Sin embargo, la existencia de sinovitis aguda o subaguda contraindica el calentamiento directo de la articulación.
CONTRAINDICACIONES DE LOS MÉTODOS CONDUCTIVOS
El calentamiento superficial está contraindicado en zonas en las que existe un déficit de riego sanguíneo, ya que se encuentra impedido el mecanismo convectivo de disipación de calor, lo que aumenta el riesgo de producción de quemaduras.
Antes de efectuar cualquier aplicación, debe examinarse la sensibilidad térmica y dolorosa de la zona, dado que la percepción del paciente es la que determina el nivel de seguridad de la intensidad de calor aplicado.
Tampoco deben tratarse zonas en las que exista una tendencia al sangrado, ya que el estímulo térmico produce un aumento del flujo sanguíneo. Éste es el caso en enfermedades como la hemofilia, en estados postraumáticos o en pacientes sometidos a tratamiento esteroideo de larga duración, en los que existe una tendencia a la fragilidad capilar.
Las aplicaciones sobre zonas en las que existe un proceso neoplásico pueden aumentar la tasa de crecimiento tumoral y el riesgo de producción de metástasis.
Deben evitarse las aplicaciones sobre heridas recientes, estén o no infectadas, por el riesgo de producción quemaduras. Hay que tener mucho cuidado en las aplicaciones sobre piel reciente e injertos, y, de igual forma, sobre lesiones cutáneas infectadas —por riesgo de exacerbación de éstas—, en enfermedades vasculares periféricas o en cualquier afección que altere la distribución de calor interno.
ULTRASONIDO TERAPÉUTICO:
Los ultrasonidos son ondas mecánicas del mismo tipo que las del sonido pero con frecuencias superiores a 16000 hercios (Hz) lo que hace inaudibles al oído humano. La transmisión de energía necesita un medio para que vibre, por tanto en el vacío no se trasmite. El sonido es mucho más lento que la luz. Las frecuencias para uso terapéutico oscilan entre 0.5 y 3 MHz y entre 1 y 10 MHz para ecografía. La frecuencia está muy directamente relacionada con la absorción y la atenuación del haz, de forma que am mayor frecuencia el ultrasonido se absorbe más rápidamente: En la práctica se usan frecuencias de 0.5 a 1 MHz para tratar estructuras profundas y de 2 a 3 MHz para tratar piel y tejido celular subcutáneo.
La velocidad a la que los Ultrasonidos se transmiten por un medio determinado depende de la intensidad y la elasticidad de dicho medio. Esta velocidad es fundamental para calcular la impedancia acústica que constituye la clave para la absorción. La velocidad de propagación de un haz de ultrasonido a través de diversas sustancias es muy variable y aumenta en la medida que el tejido sea más sólido. La impedancia acústica es una característica del medio que atraviesa el ultrasonido. Relaciona la velocidad que la partícula adquiere en el momento de su vibración y la presión a que está sometida.
El haz de ultrasonidos transporta una determinada cantidad de energía producida por el transductor en una unidad de tiempo y a esto se conoce como Potencia. La unidad de potencia es el W (vatio). Si se divide la potencia por la superficie del haz obtendremos la intensidad (W/cm2). La cantidad de ultrasonido que está llegando en cada momento a una zona es la intensidad de potencia y se utilizan habitualmente intensidades de 0.5 a 2.5 W/cm2.
Mecanismos de acción:
Acción térmica: La energía absorbida por los tejidos atravesados por el haz termina transformándose en calor y aumentando la temperatura de las zonas tratadas. Todos los efectos biológicos producidos por el calor son aplicables a los ultrasonidos terapéuticos.
Acción Mecánica: La vibración produce movimientos rítmicos alternativos de presión y tracción que producen una especie de micromasaje celular con modificaciones de la permeabilidad y los procesos de difusión con un incremento del metabolismo celular .
Acción química: Aumenta la difusión de sustancias. Hacen penetrar el agua en coloides y transforma los geles en soles.
Como consecuencia de estas acciones en la zona tratada se producirán determinados efectos biológicos:
- Vasodilatación con hiperemia y aumento de flujo sanguíneo.
- Incremento del metabolismo local con estimulación de las funciones celulares
- Incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colágeno con disminución de la rigidez articular.
- Efecto antiálgico y espasmolítico.
Modalidades de uso:
Forma continua: Consiste en la producción constante por parte del transductor de manera que lo mueva lenta y suave sobre la superficie de la piel y va cambiando su dirección para hacer llegar la energía de manera más homogénea. Esta forma es más eficaz para elevar la temperatura y aprovechar así los efectos térmicos.
Forma Pulsátil: Consiste en que el transductor corta el haz cada poco tiempo y reanuda poco después de la producción. La energía sale así en forma de pulsos y entre cada pulso hay u tiempo de espera que permite el enfriamiento de los tejidos y permite usar frecuencias mayores. Es útil en procesos agudos o en situaciones en las que la zona expuesta presenta escaso aporte sanguíneo o se encuentra afectado éste.
Indicaciones:
- Procesos inflamatorios crónicos
- Enfermedades vasculares y reflejas
- Cicatrices retráctiles y para liberar adherencias.
- Implante metálico
Contraindicaciones:
- Procesos agudos musculoesqueléticos
- Cavidades cerradas
- Miositis osificante
- Área cardiaca
- Áreas de insuficiencia vascular
- Zonas tumorales
- Platillos de crecimiento
- Útero grávido
Apuntes obtenidos del Manual de Medicina Física de Martínez Morillo



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